Column Leading Doctors, ‘Ons denken is feilbaar’

Lucas Zeevenhooven werkt sinds een jaar als ANIOS op de SEH.

Mijn diensttelefoon rinkelt. Het is half 6 in de ochtend en ik probeer tevergeefs nog een uurtje slaap te pakken op een brancard op de spoedeisende hulp. De huisarts wil een 60-jarige patient, zonder medische voorgeschiedenis, insturen met pijn in de linkerzij en bloed in de urine. ‘’Typisch nierstenen’’, voegt hij toe. Bij het lichamelijk en laboratorium onderzoek constateer ik geen nieuwe bevindingen. Ik maak een optelsom: Pijn in de linkerzij + bloed bij de urine = nierstenen. Na een eerste gift morfine blijft de patient pijnlijk. Bij de ochtendoverdracht adviseer ik een echo te maken om de nieren te controleren. De volgende nacht lees ik in het dossier dat op de echo vrij vocht in de buik werd gezien. De daaropvolgende CT-scan toonde darmischemie, waarop 80 cm dunne darm operatief is verwijderd. Ik ben verbluft. Mijn klinische blik heeft me in de steek gelaten.

Op de spoedeisende hulp omvat de differentiaal diagnose als het goed is het meest waarschijnlijke en dátgeen wat je absoluut niet wil missen. Het klinische spoedartsen-brein benut continue het herkennen van patronen; pijn rechtsonder in de buik? Appendicitis! Deze wijze van klinisch beredeneren werkt intuïtief. Het is snel, automatisch, associatief en opereert onbewust. Maar kan dus ook weleens iets missen…

Deze intuïtieve modus is wat Daniel Kahneman (psycholoog en nobelprijs winnaar) in zijn boek Thinking Fast and Slow als systeem één beschrijft. Systeem één dirigeert onze dagelijkse handelingen (tandpoetsen, fietsen, veters strikken). Het is gebaseerd op training en ervaring. Het minimaliseert inspanning en stelt ons in staat te multitasken. Uitermate geschikt voor een spoedarts met jaren klinische expertise. De tegenhanger, systeem twee, is onze langzame, beraadslagende en analytische modus operandi. Dit systeem moet bewust worden ‘aangezet’ en heeft meer tijd nodig om (complexe) beslissingen te maken.

Het gevaar schuilt in de denkfouten (biases), die verweven zijn met de snelheid en het cognitieve gemak van systeem één; we nemen nu eenmaal graag de kortste weg!  Systeem één maakt beslissingen op basis van de (beperkte) aanwezige informatie. Systeem twee heeft als taak deze informatie te toetsen. Door het gemak en de snelheid van de intuïtie wordt deze controlefunctie vaak verwaarloosd. De lijst met type biases is lang en (pijnlijk) herkenbaar. Zoals de availability bias bij mijn eigen casus: ik koos voor de meest voor de hand liggende diagnose.

Voor mijn gevoel was ik tekortgeschoten door aanvankelijk de diagnose darmischemie te missen. Mijn supervisor schoot te hulp: ‘’Je hebt de patiënt niet naar huis gestuurd en deze diagnose zal je nooit vergeten’’. Inderdaad, intuïtieve expertise is te leren. Door training en ervaring genereert systeem één accurate ingevingen. Essentieel is het bewust aanzetten van systeem twee ter controle. Ik probeer denkpauzes in te lassen, actief feedback te vragen en mijn wenkbrauw te fronsen bij elke diagnose die ik stel, maar ook ik ben maar een mens.

Saillant detail:
Kahneman beschrijft een onderzoek dat aantoont dat het fronsen van de wenkbrauwen daadwerkelijk de criticus in ons activeert! Het vermindert overmoedigheid en zorgt dat we analytisch en waakzaam zijn in ons denken.